吾爱文学专题辩论:心源性卒中早期再通,桥接治疗or直接取栓?|CSA TISC2017-医脉通神经科

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专题辩论:心源性卒中早期再通,桥接治疗or直接取栓?|CSA TISC2017-医脉通神经科
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医脉通导读
6月23日下午,在2017年中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上,心源性卒中辩论论坛拉开帷幕。本次大会的心源性卒中论坛有别于以往的单纯报告形式茵芭兰,在报告的基础之上特别设置了辩论环节,通过正反双方的激烈讨论,更进一步点燃了在场听众的热情凤非离,并加深了大家对相关知识的印象。本次小编先对第一个辩题:《时间窗内心源性完全性卒中早期再通策略选择》进行整理,以飨读者。
正方观点:时间窗内心源性完全性卒中应该采用静脉溶栓联合血管内取栓反方观点:时间窗内心源性完全性卒中应直接血管内取栓

现场盛况
正方一辩发言
浙江大学附属第二医院 楼敏
证据陈述
1. 2015年脑卒中指南提出,即便考虑血管内治疗,在患者有溶栓指征且排除了溶栓禁忌证时,需行溶栓治疗。
2. 9项代表性溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞,平均纳入24%房颤患者,证实静脉溶栓可以为患者带来获益;一项回顾性研究纳入131例患有房颤的卒中患者,发现心源性卒中静脉溶栓有效实际禅寺。
3. 溶栓桥接取栓的优势包括:
缩短发病到再通时间——研究显示,发病1小时溶栓的患者更有可能获得早期神经功能恢复、完全再通,溶栓的时间越早,3~6个月取得良好预后的概率越高;
部分患者溶栓后无需取栓——接受桥接治疗的患者中5%~10%首次造影时显示已再通,尤其是栓子较短、M2段闭塞或有参与前向血流者,而取栓只是提高再通率的一种手段;
溶栓可提高取栓的效率——溶栓有助于减少血栓负荷,减少取栓次数洋娃娃王妃,静脉溶栓对机械取栓后持续存在的远端栓子起到再通作用。
4. 2016年Stroke杂志上发表的一项研究显示,溶栓桥接取栓治疗预后优于单独取栓。具体而言,单独溶栓、单独取栓、溶栓桥接取栓的预后之间存在显著性差异,而其中桥接的预后要优于单独取栓。此外,一项荟萃分析纳入了7项随机对照研究,共包括1764例大血管闭塞患者,结果显示,桥接治疗患者90天严重不良事件或死亡比例明显低于仅取栓患者。
小结
时间窗内心源性完全性卒中需要溶栓桥接取栓,依据如下:
?指南推荐,时间窗内缺血性卒中首选静脉溶栓;
?心源性卒中静脉溶栓可获益,心源性大血管闭塞环着静脉溶栓存在一定在同比例,无需取栓;
?溶栓桥接取栓可缩短发病到再通时间,协同提高再通率;
?桥接取栓的患者预后明显优于单纯取栓患者水嶋宏。
反方一辩发言
第三军医大学第一附属医院 陈康宁
立论依据
1. 缺血性卒中急性期再灌注治疗经过发展已进入到2.0阶段,历时数年,血栓切除术也有了发展与改进。相比之下,静脉rt-PA溶栓存在缺陷,对于发病时间大于4.5小时的患者,临床净效益大打折扣,近期手术、卒中、凝血异常限制了rt-PA的使用埋儿奉母,并且溶栓对大血管闭塞、大血栓负荷的疗效欠佳。
2. 2016年Stroke杂志的一项研究显示,与桥接治疗相比,直接支架取栓具有相同的血运重建率和更为快捷的血运重建(3.81h vs. 4.87h),并且可以减少出血事件的发生,死亡率更低。
3. JAMA Neurology杂志上的一项研究显示,静脉溶栓并没有减少取栓的次数天台山慈恩寺,且并未改善取栓后的灌注,没有增加功能完好患者的比例。
4. PRAGUE-16研究显示,桥接及直接取栓在神经功能改善、出血并发症等方面均无明显差异,但直接取栓可以节约血运重建的时间(214分钟 vs. 245分钟)。
5. 对于血栓长度较长的心源性栓塞患者,静脉溶栓效果不理想。一项研究纳入了22例心源性栓塞的患者,平均血栓长度为17.3±2.3mm,在rt-PA中浸泡24小时后,有86.4%(19/22)未能溶解。
小结
直接取栓在房颤所致大血管闭塞中具有优势,在取栓手术的安全性能充分保证的前提下,直接取栓有助于:
?减少血运重建时间;
?减少静脉溶栓带来的出血、脑白质病变的副反应;
?减少术后药物治疗的麻烦;
?与静脉溶栓相比,直接取栓更为经济。
此外,如果在取栓术后再做溶栓治疗,有可能给患者带来更好预后。目前这种“反桥接”的相关研究正在进行,期待更多研究结果。
正方二辩发言
暨南大学附属第一医院 黄立安
立论依据
1. 目前指南仍在强调桥接治疗的程序,基于静脉溶栓的临床证据,在时间窗内,心源性栓塞的患者接受静脉溶栓可明显获益,只有在大血管闭塞超出静脉溶栓时间窗,或其他不是和静脉溶栓的患者,才给予直接取栓。
2. 目前的研究并没有显示桥接较直接取栓增加出血风险,并且对于桥接治疗的患者,溶栓剂量可调整为0.6 mg/kg,可能使桥接治疗的出血风险更加下降。
3. 良好的桥接流程桥接不会延误再通时间。再通时间的延误往往不是由于静脉溶栓本身,而是整个流程的不通畅,比如送往病房后再把患者送入导管室,以及手术人员的到位准备情况等等。此外,部分患者在桥接治疗时,靠单纯的静脉溶栓已经得到了部分再通游白水书付过,静脉溶栓使这部分人群更早得到了再通。
4. 急性1缺血性脑卒中的预后与治疗时间有重大关系,Actual研究显示,桥接治疗组发病到穿刺时间较直接取栓组更久,如果从单纯取栓获益来考虑,取栓应优于桥接组,但两组的预后基本相当。由此可见,静脉溶栓的获益至少可以和延误时间造成的损害相当,不应跳过静脉溶栓绝世小受歌词,而应更快桥接。
5. 桥接治疗有助于减少远端栓塞、溶解小血管栓子,并且目前能开展24小时急诊取栓的医院不多,桥接治疗在现实世界里更有意义。
反方二辩发言
复旦大学附属华山医院 程忻
立论依据
1. 溶栓的再通率取决于闭塞血管部位,ESCAPE、MR CLEAN等研究均显示,心源性完全性卒中近段血管闭塞患者,静脉溶栓血管再通率低。
2. 心源性卒中常常需要等待止凝血时间检查结果,并有诸多静脉溶栓禁忌证,先静脉溶栓再动脉取栓,有可能延误血管再通时间,不利于最佳卒中急救模式的建立。
3. HERMES协作研究显示,不适合静脉溶栓的患者和接受了静脉溶栓的患者,接受直接取栓治疗后,疗效无显著差异;SWIFT和STAR汇总分析显示,静脉溶栓虽未导致更高的出血风险,但也并无额外获益。此外,数项研究显示治疗方式与功能结局、死亡、症状性出血无关,包括西班牙Catalonia地区政府主导的前瞻性登记研究,以及南京军区总医院牵头的国内多中心登记研究ACUTAL。
4. 静脉溶栓会带来7000~10000元的额外费用,但静脉溶栓并不能带来更多额外获益,桥接治疗的成本/效益比并不理想。
5. Nature Reviews Neurology杂志上的一篇评论称,静脉溶栓和血管内取栓不再紧密相关,并非所有患者都应该在取栓前溶栓,而是应当寻找可以从直接血管内取栓中获益的患者,如NIHSS评分17分左右、ICA或MCA近端闭塞、心源性完全性卒中患者。
正方总结陈词
首都医科大学宣武医院 马青峰
时间窗内的心源性完全性卒中患者,李允熹建议采用静脉溶栓联合血管内取栓。
? 心源性卒中患者可以从静脉溶栓中获益
? 溶栓桥接取栓具有诸多优势
? 缩短发病到再通时间
? 一些患者静脉溶栓后血管便可再通,减少取栓
? 桥接治疗可以协同提高再通率
? 不增加出血风险
? 预后明显优于单纯取栓患者
? 静脉溶栓桥接取栓符合中国国情
反方总结陈词
复旦大学附属华山医院 程忻
时间窗内的心源性完全性卒中患者,应直接血管内取栓。
? 心源性完全性卒中静脉溶栓可以获益,但我们有更有效的治疗方法
? 良好的血管内治疗团队进行直接取栓,可有效减少延误
? 心源性完全性卒中静脉溶栓后不需要取栓的比例很低(7%)
? 多项国际和国内研究没有发现静脉溶栓有额外获益
? 心源性完全性卒中是国人血管内治疗的最佳人群
? 指南仅代表过去,优秀的医生应该通过临床研究更新指南,改变医疗实践
现场精彩问答
Q1(现场观众):我们在临床上的确见过一些在DSA术中便出现再通的患者,哪些患者更可能出现这种情况?目前有没有数据支持桥接治疗或直接取栓更有效?
楼敏教授:患者的血栓长度提示静脉溶栓的再通率,血栓越长越要取栓。我们的中心做了一些影像的研究,在此供参考。
判断血栓的方法包括CT上的高密度征,长度超过8mm以上时血栓再通率非常低,在此考虑桥接取栓。根据我们中心的数据看家蛇,在磁敏感成像序列上,血栓长度超过20mm的共76例患者,在静脉溶栓之后均未出现再通。有条件的单位还可做GRE序列,若患者的Blooming征非常明显,宽径超过正常血管管径的2倍,则高度提示再通率低。
此外,根据2016年的文献百慕大之夜,在DSA上观察患者的血栓特征,可以判断是心源性栓塞还是大动脉粥样硬化。相对而言,心源性来源的栓子更考虑取栓治疗,效果更好。
Q1:但目前并不是所有医院都可以做复杂序列的MRI检查,因此我认为应当先溶栓再取栓,比起MRI,溶栓要更为简单。
楼敏教授:特殊化的技术受普及度的限制,吾爱文学对于广大基层医生而言,建议静脉溶栓桥接取栓,这也正是我们正方的结论。(掌声)
Q2(现场观众):本论坛仅仅讨论了心源性卒中的问题,如果将这一话题延伸到大动脉急性闭塞,而不管病因如何延安颂歌词,反方是否还支持跨过溶栓直接取栓?
程忻教授:确实本次论坛的主题限定在了心源性完全性卒中患者上坂东玉三郎,而对于临床医生而言魏县政府网,最难的不是讨论患者应当直接取栓还是桥接治疗,而是如何界定患者是心源性完全性卒中。对于既有房颤又有大血管疾病的患者,我们能保证患者卒中的机制一定是栓塞吗?栓子取出之后,患者血管的狭窄仍然存在。因此,目前还需要更多的研究来协助鉴别卒中患者的病因。
作为一名不做介入的神经内科医生,如果无法鉴别出卒中患者的病因,那么我还是赞成……先做静脉溶栓(笑)。
张猛教授(第三军医大学大坪医院):确实,如果已经确定了患者是心源性完全性卒中,那么溶栓再通率是很低的,因此是可以直接取栓的,在此我支持反方观点。而根据目前的国情,尿激酶溶栓的情况尚不明确,转运体系也十分有待完善,再加上可能并不能快速明确患者是否为心源性完全性卒中,基于这些理由,我也支持正方的观点。
论坛主持人总结
论坛主持人,来自暨南大学附属第一医院徐安定教授表示,本次论坛的辩论十分精彩。对于双方的观点,徐教授并不做过多点评,不过徐教授指出,指南并不是一成不变的,随着研究的发展,证据也在不断扩充。
事实上,在目前的相关大型研究中刘靖康 ,虽然动脉取栓带来了很好的疗效,但在研究中有70%的患者都是接受了静脉溶栓治疗的。因此汉唐乐府,现有的证据仍然存在局限性,对于在时间窗内的患者,我们尚不能完全跳过静脉溶栓。这一问题现在还没有标准答案,让我们期待更多的研究进展,同时也把掌声送给在场的各位听众和辩手们。

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